2009年08月25日　　　　

「ダブルチェック」の有効性と問題点（「ヒヤリ・ハット」について）

こんにちは。水口です。

■　ヒヤリ・ハットが２２万件！

こんな記事がありました。

NHKニュース　ヒヤリ・ハット２２万件余

　（『』内は引用です）
　
『全国の主な医療機関で働く医師や看護師などが、重大な医療事故につな
がるおそれを感じた、いわゆる「ヒヤリ・ハット」の事例は、去年１年間に２２万件
余り起きていたことがわかりました。

医療の「ヒヤリ・ハット」は、医師や看護師、薬剤師などが、一歩まちがえると
重大な医療事故につながるおそれを感じて「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりした
事例のことです。　』
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（上記サイトより引用）

とあります。

ちなみに、同じソースでも取り上げ方はメディアによって異なるようで、
こちらは医療事故報告件数を強調しています↓

医療事故報告：０８年は過去最多の１４４０件　死亡は減少
- 毎日ｊｐ(毎日新聞)

　（『』内は引用です）
　
『　財団法人・日本医療機能評価機構は２５日、国の委託事業で収集している
大学病院などからの医療事故報告件数が、０８年は１４４０件と過去最多だっ
たと発表した。患者の死亡（１１５件）や重い障害が残る事故（１４４件）は前年
より１～２割減っており、同機構は「事故のリスクが増えたのではなく、軽微な事
案も報告する姿勢が定着してきたため」と分析している。（中略）

　また事故一歩手前の「ヒヤリ・ハット事例」報告も、前年より約７％増えて過去
最多の２２万３９８１件あった。』
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（上記サイトより引用）

「ヒヤリ・ハット」という言葉は聞きなじみの無い方もあると思いますが、製造業
の現場の安全活動などでも使われている言葉です。

この「ヒヤリ・ハット」に関しては、「ハインリッヒの法則」と呼ばれている経験則が
関係しています。それは、ヒヤリ・ハットと重大な事故の発生件数の関係について、

　　１件の重大な事故
　　　　　　　｜
　　29件の軽微な事故
　　　　　　　｜
　　300件のヒヤリ・ハット

こういう関係が成り立つというものです。１件の重大な事故の裏には、29件の
軽微な事故があり、その裏には300件のヒヤリ・ハットがあるということです。

では、上記のニュースのように「ヒヤリ・ハットが過去最多」という状況がまずいの
かというとそうとも言えません。「ヒヤリ・ハットが起こっていても報告されない」と
いう状況が最もまずいわけで（←その経験が活かされない）、　報告件数が増え
ることは、むしろ好むべき事態だと思われます。（重大事故は減っていますし）

■　ダブルチェックの有効性

上記のニュース（ＮＨＫの動画の方）では、（薬の選択などで）ミスを防ぐために
「ダブルチェック」を行っている例が紹介されています。
（指差し確認や、声に出しての確認も行われています）

「ダブルチェック」、つまり同じものを２人でチェックするというやり方は、確かに
効果的です。

　　たとえば、取り違えるミスが１０００回に１回だったとすると、
　　（実際はそんなに多くはないですが、分かりやすくするために）

　　１人で作業してミスする確率は　→　０．１％
　　２人で作業してミスする確率は　→　０．０００１％（＝１ｐｐｍ）

　　となります。

　　仮に、１年に１０００回その作業をするとすれば、

　　１人で作業してミスする確率は　→　１年に１回の確率で起こる
　　２人で作業してミスする確率は　→　1000年に１回の確率で起こる

　　ということになります。これは大きな違いですよね。

一方、２人で作業すると「相手もチェックしてくれているから大丈夫だろう」と、
いう意識も出てしまいがち。こうなるとダブルチェックの効果はありませんし、
場合によっては１人でやるよりまずいことにもなりかねません。

※　会社でも、書類に押されたハンコの数が多いからといって、その内容が
　　充分に吟味されているとは限らないですよね。それと似ています。

上記の例では、（やる意味の）教育や、指差し確認、声に出して確認すること
によって、そうならないようにしているわけです。

■　ダブルチェックの問題点

しかし、ダブルチェックには問題点もあって、２人でチェックすると、全体で
仕事量が増えてしまうということです。

実際のところ、製造業の現場や生産技術担当の考え方として、
「ダブルチェック」という対策は

　　ミスを発生させない対策が確立するまでの「一時的な手段」

あるいは、

　　どうしても（他の方法による）対策が難しい場合の「最後の手段」

という感覚です。

安易に「ダブルチェックにすればいい」というわけにはいきません。

というように、ダブルチェックには有効性もありますし、問題点もあります。

デスクワークの中でも、ミスを防ぐためにダブルチェックを導入する場合
もあると思いますので、参考になれば。

今日の記事作成時間は４５分でした。
では、また明日！

Posted by 水口和彦 at 23:55│Comments(0)│TrackBack(0)